Zwężenie zastawki aortalnej (inaczej stenoza zastawki aortalnej, zwężenie lewego ujścia tętniczego ) to zmniejszenie powierzchni zastawki aortalnej, wskutek czego utrudniony jest wypływ krwi z lewej komory serca do aorty. Wada rozwija się stopniowo przez wiele lat a utrudniony odpływ krwi z lewej komory „zmusza" serce do wykonywania większej pracy, prowadząc z czasem do przerostu mięśnia lewej komory. Pogrubiały mięsień sercowy przy niezmienionym krążeniu wieńcowym  nie jest prawidłowo odżywiany co powoduje niedokrwienie i występowanie objawów  dławicowych nawet przy prawidłowych tętnicach wieńcowych. Wysiłek fizyczny lub szybka akcja serca może powodować nieprawidłowy przepływ  wieńcowy i niedokrwienie wewnętrznej warstwy serca, przyczyniając się do zaburzeń kurczliwości serca. Przerośnięte serce  jest również nadmiernie wrażliwe na uszkodzenie niedokrwienne - z tego powodu zawały są bardziej rozległe i śmiertelność większa niż w sercach bez przerostu.

Przyczyny zwężenia zastawki aortalnej.

• Wada nabyta

-  Zmiany degeneracyjne, związane z wiekiem.

Zwyrodnieniowe zwężenie zastawki aorty jest obecnie trzecia pod względem częstości chorobą serca w Europie i Ameryce Północnej, po nadciśnieniu tętniczym i chorobie niedokrwiennej serca.  Zwężenie umiarkowane stwierdza się u około 5% społeczeństwa po 75. rokiem życia, a u 3% występuje zwężenie ciasne, przy czym 50% z tych chorych nie ma żadnych dolegliwości.

- Zmiany wywołane choroba reumatyczną.

Choroba reumatyczna przeważa w krajach rozwijających się.

• Wada wrodzona

-  Zastawka dwupłatkowa.

Występuje u około 1% społeczeństwa i ulega zwyrodnieniu szybciej niż zastawka trójpłatkowa.

Objawy zwężenia zastawki aortalnej.

Objawy:

• ból dławicowy,
• zawroty głowy i omdlenia,
• zmniejszenie tolerancji wysiłku i duszność,
• zaburzenia widzenia wskutek zaburzonego dopływu krwi do mózgu,
• pierwszym objawem może być nagły zgon sercowy spowodowany migotaniem komór lub obrzęk płuc.

Zwężenie zastawki aortalnej jest chorobą przewlekłą, postępującą i przez długi okres  bezobjawową.  Narastanie zwężenia wykazuje dużą zmienność osobniczą i nie da się go przewidzieć u indywidualnego pacjenta.

Z chwilą wystąpienia objawów ryzyko nagłego zgonu dramatycznie wzrasta a przeciętny czas przeżycia wynosi 2-5 lat.

Rozpoznanie zwężenia zastawki aortalnej

Podejrzenie zwężenia zastawki aortalnej wzbudza stwierdzenie szmeru nad sercem (skurczowy szmer wyrzutowy). Obecnie obecność wady zastawki  najłatwiej potwierdzić, wykonując echokardiografię z badaniem doplerowskim.  Badanie to pozwala ocenić stopień zaawansowania wady, czynność skurczową lewej komory oraz wymiary jam serca. Stopień zwężenia określa się, mierząc maksymalną prędkość przepływu krwi przez zastawkę, maksymalny i średni gradient ciśnień (różnica ciśnień) oraz pole powierzchni ujścia (ang. AVA aortic valve area).

Klasyfikacja stopnia zwężenia na podstawie pola powierzchni ujścia:

1.    >1,5 cm² - zwężenie łagodne.

2.    1,0 - 1,5 cm² - zwężenie umiarkowane.

3.    <1,0 cm² - zwężenie duże.

Rokowanie

Rokowanie u chorych bez objawów klinicznych jest dobre. Pojawienie się objawów wiąże się z dramatycznym pogorszeniem rokowania. Z chwilą wystąpienia objawów ryzyko nagłego zgonu dramatycznie wzrasta a przeciętny czas przeżycia wynosi 2-5 lat (zgon średnio po 2 latach od wystąpienia niewydolności serca, 3 lata po omdleniu, 5 lat od pojawienia się dławicy piersiowej). Zabieg operacyjny wydłuża przeżycie a po operacji 10 lat przezywa około 70% chorych wypisanych ze szpitala.

Leczenie zwężenia zastawki aortalnej

• Leczenie zachowawcze u osób z niewielką lub umiarkowaną stenozą aortalną.

U osób z niewielkim bezobjawowym zwężeniem nie ma potrzeby ograniczania aktywności fizycznej; mogą one uprawiać sport wyczynowy. Chorzy z umiarkowanym zwężeniem  nie powinni wyczynowo uprawiać sportu, który się wiąże z dużym dynamicznym lub statycznym obciążeniem mięśni. Inne ćwiczenia mogą wykonywać bezpiecznie, niemniej jednak zaleca się uprzednie wykonanie próby wysiłkowej.

• Leczenie operacyjne jest jedyną uznaną metodą leczenia dużego stopnia zwężenia zastawki aortalnej u chorych z objawami podmiotowymi. Z powodu ryzyka nagłego zgonu wymianę zastawki aortalnej powinno się wykonać niezwłocznie po wystąpieniu objawów.

U objawowych chory ze stenozą aortalną leczenie operacyjne wydłuża przeżycie.

Zwężenie zastawki aortalnej u osób młodych

1. Zwężenie ujścia aorty u kobiet w ciąży

Najczęstszą przyczyną stenozy aortalnej  u kobiet ciężarnych jest wrodzona wada zastawki aorty.  Kobiety z niewielkim zwężeniem  i prawidłową czynnością skurczową lewej komory można leczyć zachowawczo przez cały okres ciąży. Kobietom z umiarkowanym lub dużym zwężeniem, bądź z objawami podmiotowymi powinno się odradzać zajście w ciążę do czasu korekcji wady.

Kobiety z dużym zwężeniem zastawki aortalnej, u których po zajściu w ciążę objawy podmiotowe wady nie występują lub są niewielkie, można leczyć zachowawczo, stosując wypoczynek w łóżku, tlen i  leki (beta-blokery).

2. Zwężenie ujścia aorty u młodzieży i młodych dorosłych

U młodzieży i młodych dorosłych (<30 lat) z izolowanym zwężeniem zastawki aortalnej niemal zawsze istnieje wrodzone zrośnięcie jednego spoidła lub kilku spoideł, czego efektem jest zastawka dwu- lub jednopłatkowa. Częstość występowania zastawki dwu- lub jednopłatkowej sięga aż 1-2%, ale tylko u jednego dziecka na 50 dzieci urodzonych z tą wadą dochodzi w wieku młodzieńczym do znaczącego zwężenia lub niedomykalności zastawki.

Wiele zaleceń dotyczących dorosłych z nabytym AS można odnieść do młodzieży i młodych dorosłych; trzeba jednak podkreślić pewne ważne różnice. W okresie dzieciństwa pierścień i płatki zastawki aorty muszą rosnąć równocześnie z całym ciałem. Jeśli wzrost pierścienia lub płatków zastawki się opóźnia, może dojść do zwężenia. Tempo progresji wady podczas wzrostu w dzieciństwie i okresie młodzieńczym może być inne niż u dorosłych z nabytą wadą serca.

Stenoza aortalna a aktywność fizyczna

W przypadku dużego zwężenia zastawki aortalnej przeciwwskazane jest współzawodnictwo sportowe związane z wysiłkiem fizycznym. Po zakończonym leczeniu operacyjnym (wymiana zastawki aortalnej) nie ma przeciwwskazań w uprawianiu sportu. Jedynie w przypadku konieczności zażywania leków przeciwzakrzepowych zmniejszających krzepliwość krwi  jest zakaz uprawiania sportów kontaktowych.