Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego

Autorzy - Grupa robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej

 

 

Słowniczek trudniejszych terminów i skrótów

CAD - coronary artery disease - choroba niedokrwienna serca.

CABG - coronary artery bypass grafting - pomostowanie naczyń wieńcowych.

LAD - tętnica przednia zstępująca serca

LV - left venrticule - leka komora serca

OMT - optima medical therapy - optymalna leczenie zachowawcze.

PCI - percutaneous coronary intervention - przezskórna interwencja wieńcowa.

Rewaskularyzacja - przywrócenie przepływu krwi w tętnicy wieńcowej poprzez poszerzenie i udrożnienie zwężonego naczynia krwionośnego. Rewaskularyzacja służy leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego, a nie samych zwężeń w nasierdziowych odcinkach tętnic wieńcowych.

 

 

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego jest uznaną podstawą leczenia CAD od prawie pół wieku. Pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), stosowane w praktyce klinicznej od lat 60. XX wieku, jest zapewne najdokładniej zbadanym spośród wszystkich kiedykolwiek wykonywanych zabiegów chirurgicznych, natomiast przezskórne interwencje wieńcowe (PCI), wykonywane od ponad trzech dziesięcioleci, były przedmiotem większej liczby randomizowanych prób klinicznych niż jakikolwiek inny zabieg interwencyjny. Przezskórne interwencje wieńcowe wprowadził w 1977 roku Andreas Gruntzig, a w połowie lat 80. XX wieku spopularyzowano je jako leczenie alternatywne w stosunku do CABG.

Należy zdawać sobie sprawę z różnic między tymi dwoma strategiami rewaskularyzacji. W przypadku CABG pomosty wszczepia się do środkowej części naczynia wieńcowego, za zmianą lub zmianami odpowiedzialnymi za niedokrwienie, zapewniając w ten sposób dodatkowe źródło dopływu odżywczej krwi do mięśnia sercowego i chroniąc przed następstwami dalszych zmian zwężających światło początkowych odcinków tętnic wieńcowych. Natomiast celem stosowania stentów wieńcowych jest przywrócenie prawidłowej drożności naczyń wieńcowych pacjenta, bez ochrony przed nowymi zmianami powstającymi proksymalnie w stosunku do stentu.

 

 Informowanie chorych.

Informacje przekazywane pacjentom muszą być: obiektywne, ukierunkowane na pacjentów, oparte na dowodach z badań naukowych, aktualne, wiarygodne, zrozumiałe, dostępne, istotne oraz zgodne z wymogami prawnymi. Uzyskiwanie świadomej zgody wymaga przejrzystości, zwłaszcza w przypadku kontrowersji dotyczących wskazań do danego leczenia (wybór między PCI, CABG i OMT). Informowanie pacjentów o możliwych metodach leczenia umożliwia im zastanowienie się nad zaletami i wadami każdej ze strategii. Pacjenci mogą właściwie rozważyć te informacje tylko w kontekście osobistych wartości oraz muszą mieć czas na przemyślanie bilansu korzyści i ryzyka wynikającego z dokonanej szacunkowej oceny.

Z wyjątkiem pacjentów w niestabilnym stanie klinicznym lub kandydatów do PCI wykonywanej ad hoc, pacjent powinien mieć wystarczająco dużo czasu między diagnostycznym cewnikowaniem serca a interwencją - w razie potrzeby nawet kilka dni - aby móc przemyśleć wyniki koronarografii, zasięgnąć opinii innego lekarza, jeżeli sobie tego życzy, lub też omówić wyniki badań i ich konsekwencje z własnym (kierującym chorego) kardiologiem i/lub lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.

 

 Chorzy ze stabilną chorobą wieńcową.

U pacjentów ze stabilną CAD i chorobą wielonaczyniową lub zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej wszystkie istotne dane powinien przeanalizować kardiolog kliniczny (niezajmujący się leczeniem inwazyjnym), kardiochirurg oraz kardiolog interwencyjny (heart team) w celu określenia prawdopodobieństwa bezpiecznej i skutecznej rewaskularyzacji za pomocą PCI lub CABG. W zależności od objawów, stanu czynnościowego i złożoności anatomicznej, w leczeniu stabilnej CAD można stosować tylko OMT lub też łączyć leczenie zachowawcze z rewaskularyzacją za pomocą PCI lub CABG.

 

 Wskazania do rewaskularyzacji w stabilnej chorobie wieńcowej lub niemym niedokrwieniu.

W tym rozdziale przedstawiono wskazania do rewaskularyzacji u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Aby je lepiej zrozumieć należy wcześniej zapoznać się z przedstawionymi poniżej definicjami poszczególnych klas zaleceń :

 

Klasy zaleceń

Klasa I - Istnieją dowody naukowe i/lub powszechne przekonanie, że rozpatrywana procedura diagnostyczna/sposób leczenia jest korzystna, przydatna i skuteczna

Klasa II - Dane z badań naukowych są niejednoznaczne i/lub istnieją rozbieżne opinie dotyczące przydatności/ skuteczności danej formy terapii

Klasa IIa - Przeważają dowody/opinie potwierdzające przydatność/skuteczność metody

Klasa IIb - Dowody/opinie nie potwierdzają wystarczająco przydatności/skuteczności metody

Klasa III - Istnieją dowody naukowe lub powszechne przekonanie, że sposób leczenia jest

nieprzydatny/nieskuteczny, a w niektórych przypadkach może być szkodliwy

 

Poziomy wiarygodności

Poziom A - Dane pochodzą z wielu badań klinicznych z randomizacją lub metaanaliz

Poziom B - Dane pochodzą z pojedynczego badania klinicznego z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji

Poziom C - Zgodna opinia ekspertów i/lub dane z badań na małą skalę, badań retrospektywnych lub rejestrów

 

Powyższe klasy zaleceń można tłumaczyć następująco:

Klasa I - oznacza zdecydowanie stosować

Klasa IIa - oznacza raczej stosować

Klasa IIb - oznacza można rozważyć stosowanie

Klasa III - oznacza zdecydowanie nie stosować

 

Wskazania do rewaskularyzacji w stabilnej chorobie wieńcowej

 

	Podgrupa w zależności od anatomii CAD	Klasa zaleceń i poziom wiarygodności
Dla poprawy rokowania	zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej > 50%	I A
	każde zwężenie > 50% w proksymalnym odcinku LAD	I A
	choroba 2- i 3-naczyniowa z upośledzoną czynnością LV	I B
	wykazany duży obszar niedokrwienny (> 10% miąśnia LV)	I B
	pojedyncze pozostałe drożne naczynie ze zwężeniem > 50%	I C
	choroba 1-naczyniowa bez zwężenia w proksymalnym odcinku LAD ani bez niedokrwienia obejmującego > 10% LV	III A
Dla zmniejszenia objawów	każde zwężenie > 50% z ograniczającą funkcjonowanie dławicą lub jej ekwiwalentem w przypadku braku reakcji na OMT	I A
	duszność/przewlekła niewydolność serca oraz niedokrwienie/żywotność obejmujące więcej niż 10% LV w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę ze zwężeniem > 50%	IIa B
	bez ograniczających objawów podczas stosowania OMT	III C

 

 

 

Wybór metody rewaskularyzacji - wskazania do pomostowania naczyń wieńcowych i przezskórnej interwencji wieńcowej u pacjentów zw zmianami w tętnicach wieńcowych nadającymi się do leczenia obiema metodami i małą przewidywalną śmiertelnością chirurgiczną

 

Podgrupa w zależności od anatomii CAD	CABG	PCI
Choroba 1- lub 2-naczyniowa bez zwężena w proksymalnym odcinku LAD	IIb C	I C
Choroba 1- lub 2-naczyniowa ze zwęzeniem w proksymalnym odcinku LAD	I A	IIa B
Choroba 3-naczyniowa z prostymi zmianami, mozliwa pełna czynnościowa rewaskularyzacja za pomocą PCI, w skali SYNTAX ≤ 22 punkty	I A	IIa B
Choroba 3-naczyniowa ze złożonymi zmianami, niemożliwa pełna rewaskularyzacja za pomocą PCI, w skali SYNTAX więcej niż 22 punkty	I A	III C
Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (izolowane lub choroba 1-naczyniowa, ujście lub środkowy odcinek)	I A	IIa B
Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (izolowane lub choroba 1-naczyniowa, dystalny lub rozwidlenie)	I A	IIb B
Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej + choroba 2- lub 3-naczyniowa, w skali SYNTAX ≤ 32 punkty	I A	IIb B
Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej + choroba 2- lub 3-naczyniowa, w skali SYNTAX > 32 punkty	I A	III B