Małoinwazyjne operacje zastawki aortalnej

Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej (z dostępu przez tętnicę udową)

Zwężenie zastawki aortalnej spowodowane przez zmiany degeneracyjne jest jedną z najczęstszych chorób układu sercowo-naczyniowego. Problem ten dotyczy ponad 40% osób z wadami zastawkowymi serca i jest to jedna z najczęstszych przczyn wszczepienia protezy zastawkowej (sztucznej zastawki). Częstość wystepowania wady wzrasta wraz z wiekiem - dotyczy około 2% populacji powyżej 65 roku życia i prawie 3% osób powyżej 70 roku życia. Chorzy ze zwężeniem zastawki aortalnej, u których pojawiły się objawy (dławica piersiowa, zawroty głowy, omdlenia, utraty przytomności) są obarczeni wysokim ryzykiem nagłego zgonu.

Standardowym postępowaniem medycznym w przypadku zwężenia zastawki aortalnej jest zabieg operacyjnej wymiany tej zastawki i wszczepienia zastawki sztucznej. Najczęściej operację wykonuje się w sposób klasyczny - z otwarciem klatki piersiowej i podłączeniem chorego do krążenia pozaustrojowego. Niemniej jednak u pacjentów ze współistniejącymi schorzeniami takimi jak: choroba wieńcowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przebyty udar mózgu, niewydolnośc nerek czy wiek powyżej 80 roku życia operacja klasyczna wiąże się z dużym ryzykiem powikłań. Właśnie takim chorym, z tzw. grupy dużego ryzyka (ryzyko > 20% w  skali logistic euroSCORE - skalę euroSCORE można znaleźć w dziale Nauka i Zdrowie) można zaproponować metodę małoinwazyjnej wymiany zastawki aortalnej.

Zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej jest zabiegiem wykonywanym w warunkach sterylnej sali operacyjnej. Najczęściej przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, chory głęboko śpi a w oddychaniu pomaga mu respirator. Chirurg poprzez niewielkie nacięcie skóry w pachwinie odsłania tętnicę udową, która następnie jest nakłuwana i po odpowiednim przygotowywaniu, polegającym na kolejnym wprowadzaniu specjalnie do tego zabiegu przygotowanych rozszerzaczy, do aorty brzusznej wsuwa się cewnik, tzw. koszulkę. Koszulka umożliwia wprowadzenie do serca balonowego instrumentu do poszerzenia zastawki aortalnej, a następnie implantację protezy zastawkowej.

W pierwszym etapie zespół kardiochirurgów i kardiologów inwazyjnych wykonuje walwuloplastykę, czyli poszerzenie chorej, zwężonej zastawki chorego przy użyciu cewnika balonowego. W drugim etapie zabiegu w miejscu zastawki aortalnej osadza się nową, sztuczną zastawkę aortalną. W czasie wykonywania walwuloplastyki oraz wszczepiania nowej zastawki lekarze stymulują serce, tak aby biło z szybkością 180-220 uderzeń na minutę. Po usunęciu zastawu do implantacji zastawki z serca, tętnica udowa oraz skóra zostają zaszyte. Pacjenci po przeprowadzonym zabiegu przebywają na oddziale intensywnej opieki kardiochirurgicznej, a po wypisaniu będą wymagali stałej opieki kardiologicznej.

                               Rycina po stronie prawej  -

                               zastawka do przeskórnego wszczepiania Medtronic CoreValve

Możliwe powikłania.

 Zamknięcie naczyń wieńcowych i zawał serca - w trakcie wszczepiania sztucznej zastawki może dojść do przesunięcia obecnych na zastawce aortalnej złogów wapnia i zamknięcia tętnicy wieńcowej. Takie powikłanie wymaga natychmiastowej interwencji i cewnikowania tętnic wieńcowych, a następnie implantacji stentu. Jest to powikłanie potencjalnie zagrażające życiu.

 Utrata (embolizacja) protezy zastawkowej - przez utratę (embolizację) protezy zastawkowej rozumiemy brak stabilizacji protezy na miejscu starej zastawki oraz przesunięcie się jej (wypadnięcie) tuż po jej wszczepieniu do aorty lub do lewej komory serca. W przypadku przesunięcia zastawki do aorty, konieczna jest jej implantacja w aorcie. W przypadku przesunięcia zastawki do komory serca, koniecznie może być przeprowadzenie klasycznej operacji kardiochirurgicznej z dostępu przez nacięcie mostka.

 Krwawienie - krwawienie może wystapić z miejsca nakłucia tętnicy udowej oraz jako objaw uszkodzenia układu naczyniowego. Może wymagać ponownej interwencji i zaopatrzenia chirurgicznego. 

 Zaburzenia rytmu serca - w trakcie zabiegu i po nim może dochodzić do zaburzeń rytmu serca, w tym migotania komór lub bloku przedsionkowo-komorowego. Migotanie komór opanowuje się natychmiast defibrylacją, natomiast postanie bloku przedsionkowo-komorowego może wymagać wszczepienia stymulatora serca (rozrusznika).

 Uszkodzenie serca - wszczepianie zastawki może doprowadzoć do mechanicznego uszkodzenia serca, w tym do perforacji ściany serca, uszkodzenia aparatu zastawkowego czy rozwarstwienia aorty. Powikłania te mogą wymagać przeprowadzenia klasycznej operacji kardiochirurgicznej.

 Udar niedokrwienny mózgu - poszerzania/miażdżenie chorej zastawki aortalnej i wprowadzanie sztucznej zastawki może uwolnić złogi wapniowe z chorej zastawki czy zmienionej miażdżycowo aorty. Złogi te mogą popłynąć wraz z prądem krwi do ośrodkowego układu nerwowego, powodując udar mózgu.

 Zakażenia - zarówno badania diagnostyczne, jak i zabieg operacyjny są przeprowadzane w warunkach sterylnych, tzn. przestrzegane są wszystkie procedury zapobiegające rozwinięciu się zakażenia. Pomimo to nie da się w 100% wykluczyć możliwości zakażenia. Zakażenie może wystąpić w miejscu wprowadzenia cewnika (w pachwinie) lub na powierzchni nowo wszczepionej zastawki, jeżeli stara, chora zastawka była zainfekowana. Wszyscy chorzy otrzymują profilaktycznie antybiotyki, przed i po zabiegu.

 Zgon - zespół przeprowadzający zabieg wszczepienia zaastawki aortalnej składa się z profesjonalistów przeszkolonych w wykonywaniu tego typ u zabiegów. Sala operacyjna jest wyposażona we wszystkie niezbędne urządzenia do przeprowadzenia operacji, jak i w razie konieczności do interwencji w przypadku powikłań. Niemniej jednak tego typu zabiegi należą do grupy operacji o wysokim ryzyku. W trakcie zabiegu, jaki i po nim może dojść do zgonu związanego nie tylko z powikłaniami, ale również z naturalnym przebiegiem choroby lub chorób współistniejących.

                               Rycina po stronie prawej -

                               zastawka do przeskórnego lub przezkoniuszkowego wszczepiania Edwards SAPIEN 

UWAGA!

Zabieg przeskórnej wymiany zastawki aortalnej przeprowadzany jest u osób z grupy najwyższego ryzyka. Do tego typu operacji kwalifikowani są chorzy, u których operacja wykonana w sposób klasyczny wiązałaby się z bardzo dużym ryzykiem powikłań.

Film prezentujący zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej można znależć w zakładce FILMY

Wykład przedstawiający różne techniki i operacje małoinwazyjne w kardiochirurgii znajdziesz TUTAJ